Сахарный диабет 1 типа у детей и подростков

Стоит начать с того, что сахарный диабет (далее СД) — это большая группа сложных метаболических заболеваний, которая характеризуется одним общим симптомом - хронической гипергликемией (хроническим повышением уровня сахара в крови), которая вызвана нарушением выработки или действия инсулина, или сочетанием этих нарушений.

При СД отмечаются нарушения углеводного, жирового и белкового обмена, которые обусловлены нарушением действия инсулина на ткани-мишени.

Классификация сахарного диабета

• Сахарный диабет 1 типа
• Сахарный диабет 2 типа
• Гестационный сахарный диабет (возникающий во время беременности)

Другие специфические типы сахарного диабета:

• моногенные формы;
• генетические дефекты действия инсулина;
• болезни экзокринной функции поджелудочной железы;
• эндокринопатии;
• нарушения, вызванные приемом фармакологических или химических препаратов;
• инфекции;
• редкие формы иммунного СД;
• другие генетические синдромы, ассоциированные с СД.

Сахарный диабет 1 типа (СД1) — аутоиммунное заболевание у генетически предрасположенных лиц, при котором происходит разрушение клеток поджелудочной железы, отвечающих за выработку инсулина (β-клетки островков Лангерганса), приводящее к абсолютной инсулиновой недостаточности. Разрушение β-клеток происходит с различной скоростью и становится клинически значимым при разрушении примерно 90% β-клеток.

Около 96 000 детей в возрасте до 15 лет во всем мире заболевают СД1 ежегодно. В большинстве западных стран на долю СД1 у детей и подростков приходится до 90% всех случаев СД1, в то время как на протяжении жизни заболевают 5-10%.

Общая численность пациентов с СД1 до 18 лет в Российской Федерации на 31.12.2016 г. составила 31 727 чел.

Причины развития сахарного диабета 1 типа

В настоящий момент не выявлено точной причины развития сахарного диабета 1 типа.

К возможным причинам развития заболевания относят:

• генетическую предрасположенность;
• перенесенную вирусную инфекцию (энтеровирусную, вирус Коксаки и др.);
• прием лекарственных препаратов (глюкокортикоиды, никотиновая кислота и др.);
• психосоциальные факторы (стресс); 5. физические факторы внешней среды (УФО, радиация и др.);
• заболевания экзокринной части поджелудочной железы (панкреатит, травма и др.);
• факторы питания.

Сахарный диабет первого типа является многофакторным заболеванием, однако конкретные механизмы взаимодействия генетической предрасположенности, факторов окружающей среды, состояния иммунной системы, лежащие в основе СД1, остаются в настоящий момент неясными.

Стадии развития заболевания

Заболевание представляет собой неразрывный процесс, который последовательно прогрессирует в течение длительного времени.

Выделяют несколько стадий СД1:

• Стадия 1 - характеризуется наличием признаков аутоиммуного процесса (наличие аутоантител). При этом глюкоза в крови в пределах нормы, а клинические проявления СД отсутствуют. Длительность первой стадии может составлять месяцы или годы.
• Стадия 2 - прогрессирование аутоиммунного процесса. Клинические проявления заболевания отсутствуют, но выявляются нарушения углеводного обмена.
• Стадия 3 - манифестация СД1 (момент первого выявления заболевания) с классической клинической картиной.

Механизм развития сахарного диабета 1 типа:

Вследствие аутоиммунного процесса происходит постепенное разрушение β-клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин. Инсулин - белковый гормон, регулирующий углеводный обмен - в частности участвующий в утилизации глюкозы в крови, инсулин выступает в роли “проводника” глюкозы в клетки. В результате аутоиммунного процесса наступает абсолютная инсулиновая недостаточность, приводящая к снижению поступления глюкозы в ткани. Концентрация глюкозы в крови увеличивается, возникает гипергликемия, нарушается процесс утилизации глюкозы. Когда концентрация глюкозы в крови становится выше почечного порога, глюкоза попадает в мочу. Глюкоза в моче “тянет” за собой воду, поэтому человек чаще и в большем объеме начинает ходить в туалет. Если организм теряет много жидкости с мочой, следовательно, с целью восполнения потерь, появляется жажда. При длительной гипергликемии, когда нарушается процесс утилизации глюкозы, клетки начинают испытывать энергетический голод. В этот момент для питания клеток начинается процесс расщепления мышечной ткани с образованием белка, человек замечает потерю массы тела, в дальнейшем - процесс расщепления жира. Именно распад жиров приводит к образованию токсичных веществ - кетонов/ацетона, которые вызывают грозное осложнение - диабетический кетоацидоз, который может быть потенциально летальным. Появления кетонов/ацетона в крови проявляется специфическим запахом изо-рта.

После начала лечения (введения инсулина) глюкоза начинает свободно проходить в клетки, которые перестают испытывать энергетический голод и начинают адекватно функционировать, концентрация глюкозы в крови снижается, симптомы сахарного диабета 1 типа исчезают.

Симптомы сахарного диабета 1 типа

• нарастающая жажда, сухость во рту, ребенок стал больше пить;
• ребенок стал чаще мочиться, в том числе и ночью;
• возможно появление энуреза (недержания мочи);
• прогрессирующая потеря массы тела, чаще всего на фоне повышенного аппетита, у детей 1-го года жизни – необъяснимое отсутствие прибавки массы тела;
• появление повторяющихся или трудно поддающихся лечению кожные инфекции, в том числе наружных половых органов (вульвит, баланит)
• нарастающая слабость, утомляемость, сонливость.

В более тяжелых случаях появляются:

• более выраженная сухость кожных покровов и слизистых оболочек, сниженный тургор кожи, «запавшие глаза»;
• многократная рвота, боли в животе;
• появление специфического запаха - запаха ацетона изо-рта;
• “диабетический румянец”;
• измененное дыхание, сопровождающееся глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом;
• расстройство сознания (дезориентация в пространстве, прекоматозное или коматозное состояние).

Осложнения сахарного диабета 1 типа

К сожалению, осложнения сахарного диабета 1 типа, встречающиеся в детском и подростковом возрасте, далеко не редкость. К развитию и прогрессированию осложнений приводит декомпенсация заболевания, когда пациент не соблюдает рекомендации врача, касающиеся инсулинотерапии, питания и адекватной физической нагрузки.

Острые осложнения:

• Диабетический кетоацидоз - острое осложнения сахарного диабета, при котором резко повышается уровень глюкозы и кетонов в крови и моче. Развитие такого осложнения при отсутствии своевременной помощи быстро приводит к летальному исходу. Больные нуждаются в немедленном лечении и оказании специализированной помощи.
• Гипогликемия - состояние, при котором уровень глюкозы крови ниже нормальных значений. Тяжелая гипогликемия может привести к потере сознания (коме) и судорогам, требует безотлагательного лечения.

Отсроченные осложнения:

• Диабетическая ретинопатия - поражение сетчатки.
• Диабетическая нефропатия - поражение почек.
• Диабетическая нейропатия - поражение периферических нервных волокон.

Как диагностируется болезнь

Диагноз СД1 устанавливается при наличии:

• характерных симптомов заболевания (описаны выше) в сочетании с уровнем глюкозы крови ≥11,1 ммоль/л ИЛИ
• уровне глюкозы в плазме крови натощак ≥7,0 ммоль/л (отсутствие потребления пищи перед анализом в течение 8 часов) ИЛИ
• уровне глюкозы через 2 ч после нагрузки ≥11,1 ммоль/л при проведении перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) ИЛИ
• уровне гликированного гемоглобина (среднего показателя глюкозы крови за 3 предыдущих месяца) > 6,5%
• В случае 2 и 3 пункта при отсутствии явной гипергликемии диагноз сахарного диабета, поставленный на основании этих критериев, необходимо подтверждать повторными тестами.
• В случае 4 пункта уровень гликированного гемоглобина менее 6,5% не исключает возможности диагностики сахарного диабета по уровню глюкозы.
• В сомнительных случаях план обследований может быть расширен, решение принимает врач строго индивидуально.

Лечение сахарного диабета 1 типа

Лечение СД1 у детей складывается из следующих основных компонентов:

1. Инсулинотерапия. Заместительная инсулинотерапия на сегодняшний день является основным и единственным медикаментозным методом лечения СД1 у детей и подростков. Введение инсулина осуществляется либо путем многократных инъекций (с помощью шприц-ручек), либо путем непрерывного введения инсулина (с помощью инсулиновой помпы).
2. Обучение самоконтролю и проведение его в домашних условиях. Рекомендуется проведение регулярного контроля уровня глюкозы крови с целью достижения оптимального гликемического контроля и снижения риска осложнений сахарного диабета 1 типа.
3. Диетотерапия. Диетотерапия является одним из важнейших элементов лечения сахарного диабета 1 типа и рекомендуется для всех детей и подростков. Рекомендуется питание с достаточной калорийностью пищи с учетом необходимых питательных веществ, с целью поддержания идеального веса тела, адекватного роста и развития ребенка.
4. Физические нагрузки. Регулярные физические нагрузки являются неотъемлемой частью лечения СД 1 типа. Необходимо проводить постоянное обучение пациента и его семьи с целью улучшения гликемического контроля и профилактики осложнений.
5. Психологическая помощь и поддержка. Дети, подростки с впервые диагностированным сахарным диабетом 1 типа, а также их родители имеют большую частоту депрессии, тревоги, психологических расстройств и расстройств питания по сравнению со своими сверстниками без диабета и нуждаются в психологической поддержке. Рекомендуется консультация медицинского психолога для диагностики психологических проблем, адаптации к заболеванию, достижения и поддержания целей лечения.

Целью лечения детей и подростков с сахарным 1 является: достижение максимально близкого к нормальному состоянию уровня углеводного обмена; нормальное физическое и соматическое развитие ребенка; развитие самостоятельности и мотивации к самоконтролю; профилактика специфических осложнений сахарного диабета.