Гестационный сахарный диабет (диабет беременных)

Причины

Во время беременности развивается физиологическая инсулинорезистентность. Что такое инсулинорезистентность?

У нас в организме есть поджелудочная железа. В ответ на повышение молекул глюкозы в кровотоке она вырабатывает гормон инсулин. Инсулин связывается с глюкозой и «идет» к мышцам. На мышцах есть специальные рецепторы для инсулина («двери»). Инсулин соединяется с рецептором и открывает «дверь», чтоб глюкоза попала в клетку, где из нее будет образовываться энергия.

Во время беременности количество этих «дверей» сокращается, а значит инсулину нечего «открывать» и значит глюкоза в крови будет повышаться. Плюс плацента вырабатывает гормоны, которые способствуют повышению сахара крови:

• гормон роста;

• кортикотропин-рилизинг-гормон;

• хорионический соматомаммотропин;

• пролактин;

• прогестерон и др.

Этот механизм необходим, чтоб обеспечивать достаточный запас питательных веществ у плода.

Но если функция поджелудочной железы у беременной женщины недостаточна для преодоления инсулинорезистентности, то в этом случае и развивается гестационный сахарный диабет. Чаще всего развитие ГСД происходит в третьем триместре, когда наиболее активны плацентарные гормоны.

Симптомы гестационного сахарного диабета

В большинстве случаев каких-то жалоб со стороны женщины нет. Иногда может появиться учащенное мочеиспускание, которое чаще всего может расцениваться как проявление беременности.

Диагностика

Диагностика гестационного сахарного диабета в России проходит в 2 этапа:

1 этап на сроке более 6-7 недель, при постановке на учет у беременной женщины смотрят кровь из вены на сахара натощак. В норме это менее 5,1 ммоль/л. Если сахар крови 5,1 ммоль/л и более, то выставляется диагноз ГСД и беременную направляют на консультацию к эндокринологу.

Если же сахар крови был менее 5,1 ммоль/л, то далее на строке 24–28 недель (допустимо до 32 недель) необходимо просвети оральный глюкозотолерантный тест с 75 глюкозы.

Крайне важно правильно провести этот тест: не с завтраком, не с аскорбинкой, не с шоколадкой, а именно с 75 г глюкозы, растворенной в 200 мл воды. И важен контроль крови не из пальчика, не по глюкометру, а именно из вены.

Норма:

• сахар натощак менее 5,2 ммоль/л

• через 1 час после нагрузки менее 10,0 ммоль/л

• через 2 часа после нагрузки менее 8,5 ммоль/л

Если какие-либо из данных показателей выбиваются из нормальных значений, женщине рекомендована консультация эндокринолога.

Осложнения ГСД

• Риск самопроизвольного прерывания беременности

• Повышение риска преэклампсии в 2 раза при повышение ИМТ на 5-7 кг/м2

• Риск мертворождения при избыточном веса и ожирение

• Повышение рисков дистании плечиков и послеродового кровотечения

• Риск экстренного КС в 2-3 раза выше

• Риск дородовой и послеродовой тромбоэмболии выше при ИМТ > 30 кг/м2

Во время беременности:

1. Увеличение размеров плода - увеличивается трансплацентраный перенос глюкозы и других питательных веществ, что вызывается гиперинсулизм плода и ускоряется рост с развитием асимметрии (размер головки остается в норме, увеличиваются плечи и грудная клетка и живот). Ускоренный рост может начаться уже на 20-28 недели;

• увеличиваются риски оперативных родов: кесарево сечение и инструментальное вагинальное вмешательство;

• увеличиваются риски неблагоприятных неонатальных исходов (травмы плечевого сплетения, переломы, гематомы, депрессия новорождённого)

• разрывы промежности при естественном родоразрешение;

При ожирении или ГСД - риск рождения крупного плода возрастает почти в двое в сравнение с группой женщин без данных факторов риска. Конечно, на вес плода влияют и другие факторы;

Прибавка веса во время беременности более 18 кг удваивает риски ГСД и макросомии.

В послеродовом периоде:

1. Гипогликемии;

2. Гипербилирубинемии;

3. Гипокальциемии;

4. Гипомагниемия;

5. Полицитемии;

6. Респираторный дистресс синдром;

7. Кардиомиопатии;

Отдалённые осложнения:

1. Повышаются риски развития СД 2 типа у матери и связанные с этим сосудистые заболевания;

2. Повышается риск развития ожирения, нарушение углеводного обмена у ребенка. Так же плохо контролируемая гликемия во время беременности - может повлиять на нервное развитие;

Наилучшей профилактикой осложнений и самой верной стратегией является контроль массы тела на этапе планирования беременности, во время беременности и в послеродовом периоде.

Лечение

В лечении гестационного сахарного диабета крайне важно достичь 2-х целей:

1. Контроль массы тела

2. Контроль сахара крови:

• натощак, перед основными приема пищи и перед сном сахар крови должен быть менее 5,1 ммоль/л;

• через 1 час после еды менее 7,1 ммоль/л;

• очень редко требуется контроль через 2 часа после еды, где уровень сахара крови должен снижаться менее 6,7 ммоль/л;

Часто на приеме приходится слышать, что глюкометры «завирают и завышают». Да, у них есть погрешность, но в данные целевые значения уже включают возможное повышение сахара из-за не идеальности измерений.

Так, если мы обратимся к исследованиям по нормальному 24-часовому контролю гликемии у 255 беременных без диабета и без ожирения в третьем триместре, то получим следующие значения:

• Натощак 3,9 +/- 0,4 ммоль/л

• Через 1 час 6,0 +/- 0,7 ммоль/л

• Через 2 часа 5,5 +/- 0,6 ммоль/л

85% пациентов с ГСД могут достичь целевых значений гликемии при изменении образа жизни, питания и физической активности:

1. Исключение или сокращение сахароснижающих напитков (безалкогольные газировки, морсы, соки и т.д.) с преобладанием в рационе простой воды. Возможно использование некалорийных подсластителей в умеренном количестве (например, ФитПарад, стевия и др., но не стоит употреблять сахарозаменителями в виде фруктозы);

2. Ограничение простых углеводов, таких как конфеты, печенье, булочки, белый хлеб и прочее. Это правило помогает снижать гликемию после еды и предотвращает чрезмерный рост плода;

3. Но важно не ограничивать потребление сложных углеводов менее 40% от суточного рациона, так как это может способствовать появлению кетоновых тел в кровотоке и моче – что так же неблагоприятно сказывается на ребенке и беременной женщине. Клетчатки должно быть не менее 28г/сутки;

Сравнивались классические рекомендации при ГСД с диетами с низким гликемическим индексом, DASH-диетой, диетой с низким содержанием углеводов и диеты по этнической предрасположенности - любая из них играла положительное влияние на уровень глюкозы у матери. Но все исследования данных диет имели небольшой размер выборки. Пробиотики и диеты с высоким содержанием клетчатки не улучшают гликемический контроль.

Рекомендованный план питания при гестационном сахарном диабете:

• 3 основных приема пищи небольшого или среднего размера + от 2 до 4 перекусов.

• Сложных углеводов не менее 40% от суточного рациона (175 г/сутки) и корректировать по уровню кетонов в моче/уровню сахар крови;

• Низкоуглеводные диеты оказывают благоприятное влияние на уровень сахара крови, но не измают исходов в виде увеличения размера плода, необходимости проведения кесарева сечения, прибавки массы тела во время беременности и других рисков – поэтому низкоуглеводные диеты на данный момент не рекомендованы. При присоединении инсулина - основная цель постоянство углеводов во время еды и перекусов.
  

• Белка должно быть не менее 20% от суточного калоража (около 71г/сут), а жиров в районе 40%, при том что насыщенных жиров должно быть менее 7%. Белок важно равномерно распределить в течение дня для обеспечения чувства сытости.

Корректировка плана питания должна происходить постоянно и основываться на результатах самоконтроля глюкозы, аппетите и наборе веса, а также диетических предпочтениях матери. Поэтому так важно находится под наблюдением у грамотных специалистов в данный период жизни.

Расчёт калорийности во время беременности при нормальном ИМТ до беременности:

• в первом триместре - такая же калорийность как и до беременности;

• во втором триметре +340 ккал/сут;

• в третьем триместре + 450 ккал/сут;

Так же рекомендовано присоединить физическую активность на регулярной основе: не менее 30–60 минут в день прогулок в интенсивном темпе. Если нет противопоказаний – добавить силовые нагрузки, которые улучшают чувствительность тканей к инсулину и снижают сахар крови.

Если питание и физическая активность не позволяют достигнуть целевых значений, то на помощь приходит инсулинотерапия. Совместно с эндокринологом решается вопрос о кратности инъекций в течение дня.