Астма (бронхиальная астма) у детей

Астма развивается вследствие хронического воспаления дыхательных путей. Во время приступа бронхиальной астмы в просвете бронха происходит несколько важных патологических изменений. Эти изменения вызваны реакцией дыхательных путей на различные триггеры и приводят к ограничению прохождения воздуха, что вызывает затруднения дыхания.

Механизм развития астмы

Рассмотрим подробнее, что происходит с дыхательной системой во время приступа затрудненного дыхания.
Основной компонент астмы — хроническое воспаление дыхательных путей. Во время приступа это воспаление усиливается. В стенках бронхов присутствуют воспалительные клетки, такие как эозинофилы, Т-лимфоциты, тучные клетки и макрофаги. При приступе они активизируются и высвобождают медиаторы воспаления (гистамин, лейкотриены, цитокины). Медиаторы воспаления вызывают сокращение гладкой мускулатуры бронхов, что резко сужает просвет бронха. Воспаление также вызывает отек слизистой оболочки бронхов, что усугубляет сужение дыхательных путей. Слизистые железы бронхов начинают вырабатывать избыточное количество густой слизи (мокроты). Эта слизь также затрудняет прохождение воздуха.
Эти изменения ведут к нескольким серьёзным последствиям: из-за ограниченного воздухопотока ухудшается насыщение крови кислородом и выведение углекислого газа. Это может привести к гипоксии (снижению содержания кислорода в крови) и гиперкапнии (накоплению углекислого газа). В тяжелых случаях может развиться острая дыхательная недостаточность, что требует неотложной медицинской помощи.
У большинства детей раннего возраста бронхиальная обструкция возникает на фоне вирусной инфекции, что связано с анатомо-физиологическими особенностями строения респираторного тракта (узость просвета дыхательных путей, склонность к отеку и гиперсекреции при развитии воспаления). В этой возрастной группе бронхиальная обструкция может сопровождать различные заболевания бронхов и не всегда является проявлением бронхиальной астмы. С другой стороны, повторные проявления обструкции могут быть начальными симптомами бронхиальной астмы и требуют своевременного распознавания. 

Клинические проявления бронхиальной астмы

Симптомы бронхиальной астмы могут сильно варьировать в зависимости от тяжести заболевания и возраста пациента. 

• Кашель. Частый, приступообразный и длительный кашель, особенно в ночные часы с ночными пробуждениями, может быть одним из первых признаков астмы у детей.
• Экспираторная одышка (затрудненный выдох). Ребенок может дышать чаще, чем обычно, особенно во время физических нагрузок или при контакте с аллергенами.
• Чувство удушья, ощущение нехватки воздуха и стеснение в груди могут быть симптомами приступа.
• Дистанционные (слышны на расстоянии) свистящие хрипы. Во время эпизода затрудненного дыхания, а также при течении обструктивного бронхита на фоне респираторной инфекции, могут быть слышны свистящие или хрипящие звуки при дыхании.
• Преобладание симптомов в ночные часы 

Причины возникновения бронхиальной астмы

• Генетическая предрасположенность. Если у кого-то из родственников первой линии есть бронхиальная астма или другие аллергические заболевания, риск развития астмы у ребенка значительно возрастает.
• Частые респираторные инфекции, особенно вирусные, играют значительную роль в развитии бронхиальной астмы. У детей, подверженных инфекциям, может развиться гиперреактивность бронхов.
• Пассивное курение. Вдыхание табачного дыма, являющегося сильным раздражителем, повышает риск развития астмы, особенно у маленьких детей.
• Загрязнение воздуха, наличие промышленных выбросов и бытовых химикатов в окружающей среде также способствуют развитию бронхиальной астмы у детей.

Триггеры астматического приступа

Существуют основные «провокаторы» обострений бронхиальной астмы, при этом, стоит помнить, что у каждого ребенка заболевание протекает индивидуально, поэтому и триггеры обострений будут разными. Рассмотрим основные из них ниже. 

• Физические нагрузки: у некоторых детей физическая активность провоцирует приступы затрудненного дыхания, особенно если занятия проводятся на холодном воздухе.
• Респираторные аллергены, такие как пыльца растений, домашняя пыль, шерсть животных, плесень и клещи домашней пыли, могут вызвать приступы астмы у детей. Не только ингаляционные, но и пищевые аллергены или химические добавки в продуктах питания также могут спровоцировать обострение астмы.
• Респираторные инфекции (бактерии и вирусы) очень часто провоцируют обострение заболевания. 
• Психоэмоциональные факторы. Психологический стресс может вызвать гипервентиляцию и обструкцию дыхательных путей. Проявления сильных эмоций - смех, плач, могут также спровоцировать приступ астмы.
• Факторы окружающей среды: холодный воздух, табачный дым, выхлопные газы и др.
• Резкие запахи и химические пары: краски, чистящие средства и парфюмерия могут приводить к обострениям.

Методы диагностики бронхиальной астмы у детей

Ранняя диагностика бронхиальной астмы очень важна для своевременного начала лечения и предотвращения осложнений и более тяжелого неконтролируемого течения заболевания. Врач может использовать следующие методы диагностики:

Сбор анамнеза. Опрос родителей и самого ребенка о симптомах, их длительности, частоте и возможных провоцирующих факторах, а также наличие отягощенного семейного анамнезапо атопическим заболеваниям. Стоит отметить, что диагноз бронхиальной астмы в первую очередь основывается на анамнезе заболевания (затрудненное свистящее дыхание, характер приступов, их частота, время возникновения), а не на результатах обследования. Так, наличие у пациентов повторных эпизодов бронхиальной обструкции (более 3 в год), которая сопровождается затрудненным свистящим дыханием, может быть основным маркером предположительного диагноза бронхиальной астмы 

Физикальное обследование. Врач осматривает ребенка, проводит аускультацию легких (выслушивание дыхания) и перкуссию, чтобы выявить основные изменения, характерные для бронхиальной обструкции, которая лежит в основе заболевания.

Спирометрия помогает определить обструкцию дыхательных путей и оценить функцию внешнего дыхания. Этот метод особенно эффективен для детей старше 5 лет. У детей младше пяти лет может использоваться метод компьютерной бронхофонографии. Использование бронхолитической пробы (проведение ФВД с бронхолитическим препаратом) позволяет выявить скрытый бронхоспазм. 

Аллергообследование. Кожные пробы или исследование уровня специфических иммуноглобулинов Е, для выявления сенсибилизации к аллергенам в организме ребенка, позволяет обнаружить и исключить из жизни пациента основные причинно-значимые аллергены, провоцирующие обострение заболевания. 

При необходимости проводится рентгенография или компьютерная томография органов грудной клетки для диагностики осложнений, которые могут возникнуть при тяжелом неконтролируемом течении заболевании, а также в случае, если бронхиальная обструкция сопровождается дыхательной недостаточностью. 

Ранняя диагностика и своевременное лечение бронхиальной астмы существенно улучшают качество жизни ребенка и позволяют избежать тяжелых осложнений. Поэтому при первых признаках заболевания важно незамедлительно обратиться к педиатру или пульмонологу.

Первая помощь ребенку во время эпизода затрудненного дыхания

При оказании первой доврачебной помощи ребенку в момент приступа бронхиальной астмы крайне важно действовать быстро и правильно. Ваши действия могут существенно облегчить состояние ребенка и предотвратить развитие осложнений. 

1. Сохраняйте спокойствие сами и постарайтесь успокоить ребенка. Мы помним, что яркие эмоции и стресс могут вызывать и усиливать приступ. Ваше спокойствие поможет уменьшить страх и стресс у ребенка, что может облегчить дыхание.
2. Поместите ребенка в полусидячее положение - посадите его, слегка наклонив вперед с опорой на руки. Это положение облегчает работу дыхательных мышц.
3. Обеспечьте доступ свежего воздуха - откройте окно или дверь. Избегайте контакта с триггерами (пылью, дымом, аллергенами).
4. Если у ребенка есть ингалятор, встряхните его, наденьте мундштук или спейсер, дайте ребенку сделать полный выдох, затем вставьте мундштук в рот. Нажмите на ингалятор и одновременно попросите ребенка вдохнуть глубоко и медленно. Ребенок должен задержать дыхание на 10 секунд, если возможно. При отсутствии дозированного аэрозольного ингалятора, стоит провести ингаляцию через небулайзер с бронхолитическим препаратом и ингаляционном глюкокортикостероидом.
5. Оцените улучшение состояния через 5-10 минут после ингаляции. Если в течение 20 минут после проведения ингаляции состояние ребенка ухудшилось: появилась экспираторная одышка (учащенное дыхание с затрудненным выдохом), усилились дистанционные свистящие хрипы, появилось втяжение уступчивых мест грудной клетки, появилась «сиюншность» кожных покровов вокруг носогубного треугольника, следует незамедлительно вызвать бригаду скорой медицинской помощью или самостоятельно обратиться за медицинской помощью в стационар, так как данные симптомы могут указывать на развитие дыхательной недостаточности. Обязательно сообщите докторам о действиях, которые вы уже предприняли до обращения к ним. 

Важно помнить: Никогда не оставляйте ребенка одного во время приступа! Все использованные вами препараты должны быть заранее согласованы с лечащим врачом и никогда не должны назначаться ребенку самостоятельно родителями!

Лечение бронхиальной астмы у детей

Лечение бронхиальной астмы у детей представляет собой ступенчатый подход, который включает как медикаментозные, так и немедикаментозные методы. Важно подходить к этому заболеванию индивидуально, принимая во внимание возраст ребенка, степень тяжести астмы, наличие сопутствующих заболеваний и триггеры, вызывающие обострения.

Медикаментозная терапия

Основу терапии бронхиальной астмы составляют комбинированные ингаляционные препараты, в состав которых входит длительно действующий бронхолитик и ингаляционный глюкокортикостероид. Быстродействующие бронхолитики могут использоваться только ситуационно для снятия приступа и не подходят для длительного применения. Также к базисной (регулярной, длительной, ежедневной терапии, которая позволяет контролировать заболевание) относят антилейкотриеновые препараты, которые используются в форме жевательных таблеток для перорального приема (через рот). Объем терапии и выбор конкретного препарата определяется только лечащим врачом во время динамического наблюдения пациента. 

Моноклональные антитела. Современные методы терапии последнего десятилетия, при тяжелом и средне-тяжелом, неконтролируемом течении заболевания, включают использование иммунобиологических препаратов, которые направлены на специфические механизмы аллергической реакции и повышенной чувствительности дыхательных путей. Эта группа препаратов работает внутри самого процесса возникновения заболевания и позволяет достичь более высокого контроля заболевания, а также уменьшить объем получаемой ингаляционной терапии. 

Мониторинг и контроль заболевания 

Регулярное отслеживание состояния ребенка позволяет своевременно корректировать терапию. Родители и ребенок могут вести дневник, где фиксируются частота проявления симптомов, объем терапии и другие показатели.
Пикфлоуметрия для оценки функции дыхания и уровня контроля над заболеванием позволяет выявить ранние признаки обострения.

Обучение и самоконтроль

Обучение родителей и детей является важной частью лечения астмы. Важно обучить детей и их родителей правильной технике ингаляции и использовать подходящие устройства (например, аэрозольные ингаляторы, спейсер или небулайзеры). Знания о заболевании, триггерах и симптомах позволяют лучше контролировать заболевание. Обучение включает создание индивидуального плана помощи в экстренных ситуациях, который учитывает симптомы и меры, которые необходимо предпринять, а также разъяснения правильной техники ингаляции и важности регулярного использования базисной терапии.

Заключение 

Важно помнить, что большинство пациентов с бронхиальной астмой при достаточном контроле заболевания не имеют ограничений в повседневной жизни. В настоящее время многие спортсмены, страдающие бронхиальной астмой, являются олимпийскими чемпионами. Более того, существуют некоторые виды спорта и занятия музыкой, которые помогают улучшить функцию дыхания и укрепить дыхательную мускулатуру. Особое внимание следует уделять дыхательной гимнастике. Все это, а также главные вопросы и страхи родителей, должно обсуждаться на приеме с лечащим врачом. 
И самое главное – при высокой комплаентности (уровне доверия) между пациентом и врачом бронхиальная астма должна и может быть контролируемым заболеванием!