Ангина, тонзиллит, фарингит

Боль в горле одна из самых частых причин обращения к ЛОР-врачу. И, пожалуй, каждый человек у которого боль в горле слышал о том, что у него, вероятно, ангина. Хотя что это, и с чем это едят, явно не понимал. Многие до сих пор думают, что раз ангина, значит надо бежать в аптеку за антибиотиками, многие помнят как в детстве мазали горло раствором Люголя, и были уверены, что без этого не обойтись. А иногда люди думают что у них пробки в миндалинах и хронический тонзиллит, или их горло - “слабое место” и они всю жизнь мучаются “тонзиллитом”. Данный материал направлен на то, чтобы расставить все точки над И.

Итак, ангина - это понятие не научное. В словаре Даля у ангины следующее значение: воспаление горла, зева, вообще жаба разных видов. И если мы спросим людей различных профессий, и даже врачей разных специальностей, то все дадут разное понятие и разные варианты действий при этой самой ангине. Поэтому современная оториноларингология отказывается от такого понятия как ангина, под которой подразумевается любая острая и хроническая боль в горле. В настоящее время острая боль в горле называется острым тонзиллитом, если воспаляются нёбные миндалины (в народе именно их называют гландами), или острым фарингитом, если воспаляется задняя стенка глотки. В зарубежной литературе принято объединять эти понятия и называть их острым тонзиллофарингитом.

В большинстве случаев, острые тонзиллофарингиты вызываются вирусной инфекицией. Это могут быть аденовирусы, риновирусы, вирусы гриппа, парагриппа, коронавирус и многие другие. По различным данным, от 15 до 40% острых тонзиллитов вызываются Бетта-гемолитическим стрептококком группы А. Того самого, который требует обязательной системной антибактериальной терапии. Ученые, в том числе врачи и микробиологи, вдоль и поперёк изучили этот нехороший микроб. И современная наука говорит о том, что он может хорошо жить и размножаться в глотке и коже человека. И достаточно легко передаётся при непосредственном контакте от больного здоровому человеку. Почему же мы боимся именно стрептококкового тонзиллита? Потому что этот микроб может вызывать очень негативные последствия для здоровья человека, в том числе ревматическую лихорадку, гнойные лимфадениты, паратонзиллярные абсцессы и т.д.

Что представляет собой болезнь, ее основные признаки

Вирусный и бактериальный тонзиллофарингит имеет схожую клиническую картину и в рутинной практике часто трудно дифференцировать их между собой без дополнительных обследований.

Люди с острым тонзиллофарингитом могут иметь следующие симптомы:

• больное горло
• повышение температуры тела
• затруднение и боль при глотании
• увеличенные шейные лимфатические узлы

Наличие насморка и слизистых выделений как правило говорит о наличии вирусной инфекции, так как классический стрептококковый тонзиллит не вызывает воспаления слизистой оболочки полости носа.

Наличие гнойных налётов не является специфическим признаков бактериального тонзиллита, так как они могут возникать и при вирусных инфекциях, например при инфекционном мононуклеозе.

Золотым стандартом является проведение экспресс теста на наличие стрептококковой инфекции - стрептатеста. При его отсутствии такого теста, либо при отрицательном тесте, врач рекомендует выполнить забор мазка из зева на бета-гемолитический стрептококк, который будет готов в течение 3-4 дней. За время ожидания результатов, при высоком риске и подозрении на стрепткокковую инфекцию врач назначает эмпирическую системную антибактериальную терапию. При последующем отрицательном результате - антибиотики могут быть отменены, что не представляет вреда для здоровья.

При осутсвии возможности проведения стрептатеста или бактериологического исследования мазка из ротоглотки, Чтобы дифференцировать вирусный тонзиллит от вызванного БГСА, необходимо осуществить оценивание по диагностической системе оценки – модифицированной шкале Centor/McIsaac (табл.)

При наличии 3-5 баллов, высок риск стрептококковой инфекции. Проведение общего анализа крови имеет смысл для исключения инфекционного мононуклеоза, с той же целью может иметь смысл проверить Ig M Вируса Эпштейна - Бара.

Лечение

Острый тонзиллофарингит обычно лечат в амбулаторных условиях. В стационар госпитализируют только с самыми тяжелыми формами заболевания.

Лечение вирусного тонзиллофарингита требует выжидательной тактики. Пациенты нуждаются в обильном тёплом питье и системной обезболивающей ( противовоспалительной терапии). Препаратами выбора являются препараты на основе парацетамола и ибупрофена. В случае отсутствия положительного эффекта от лечения врач может порекомендовать пройти повторное бактериологическое исследование.

При наличие стептококковой инфекции (положительном стрептатесте) показано применение системной антибактериальной терапии. Препаратами выбора являются антибиотики из группы пенициллинов на 10 дней. Дозировка подбирается индивидуально в соответствии с клиническим рекомендациями.

НЕ СЛЕДУЕТ САМОСТОЯТЕЛЬНО (БЕЗ ВРАЧА) ПРИМЕНЯТЬ АНТИБИОТИКИ! НЕПРАВИЛЬНОЕ НАЗНАЧНИЕ АНТИБИОТИКА, ДОЗИРОВКИ, ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПРЕПАРАТА ИМЕЕТ НЕГАТИВНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ И УВЕЛИЧИВАЕТ РИСК ОСЛОЖНЕНИЙ.

Осложнения

Осложнения при отсутствии адекватного лечения стрептококкового тонзиллофарингита:

Скарлатина

Скарлатина проявляется в виде генерализованной, не зудящей макулярной эритематозной сыпи, которая усиливается на конечностях. Классический малиновый язык ярко-красного цвета. Сыпь длится до 1 недели и сопровождается лихорадкой и болями в суставах. Лечится у терапевта, врача-педиатра, инфекциониста.

Острый постстрептококковый гломерулонефрит

Острый постстрептококковый гломерулонефрит встречается в 10-15% случаев фарингита, вызванного серотипом типа 12. Возникает через 1-2 недели после болезни. Анализ мочи для определения выделяемого белка может позволить выявить субклиническое повреждение почек у лиц с рецидивирующим тонзиллитом.

Ревматическая лихорадка

Ревматическая лихорадка следует за острым фарингитом через 2-4 недели и наблюдался до 3% стрептококковых фарингитов в середине 20-го века. Сегодня гораздо меньше людей сталкиваются с этим осложнением, в основном из-за соответствующей антибиотикотерапии. Для постановки диагноза требуются повышенные или повышающиеся титры антител к антистрептолизину (ASO), бета-антидназе или антигиалуронидазе.

Септический артрит

Септический артрит это быстро прогрессирующее заболевание, которое приводит к инфекционному воспалению суставов. Лечение включает внутривенное введение антибиотиков течение до 6 недель, что необходимо для предотвращения долгосрочных осложнений в суставах.

Перитонзиллярный абсцесс

Перитонзиллярный абсцесс - грозное заболевание, характеризующееся образованием гнойной полости в пространствах глотки. Главные признаки - односторонняя сильная боль и затруднение открывания рта, затруднение глотания слюны. Физикальное обследование перитонзиллярного абсцесса (ПТА) почти всегда выявляет одностороннее выпячивание над и сбоку от одной из миндалин. Затруднение открывания рта всегда присутствует в различной степени тяжести. Абсцесс редко располагается рядом с нижним полюсом миндалины. ПТА в области нижнего полюса - достаточно сложный для постановки диагноз, и рентгенологическая визуализация с помощью компьютерной томографии с контрастным усилением облегчает задачу. Так же при паратонзиллярном абсцессе может возникать болезненность в ухе на той же стороне, что и абсцесс. Паратонзилляный абсцесс требует обязательного хирургического лечения.

Когда тонзиллит хронический?

В зарубежной классификации хронический тонзиллит, он же рецидивирующий или тонзиллофарингит трудно-поддающийся консервативному (лекарственному) лечению, требует хирургического лечения - двусторонняя тонзиллэктомия.

Тонзиллэктомия показана пациентами, у которых выявлялось:

• более 6 эпизодов стрептококкового тонзиллофарингита (подтвержденного положительной культурой) в течение 1 года,
• или 5 эпизодов в течение 2 лет подряд,
• или 3 или более инфекций в течение 3 лет подряд,
• или хронический или рецидивирующий тонзиллит, связанный со стрептококковой инфекцией, который не реагировал на антибиотики, устойчивые к бета–лактамазе,
• тонзиллэктомия может быть рассмотрена для детей, когда наблюдается множественная аллергия или непереносимость антибиотиков, а также для детей с периодической лихорадкой, афтозным стоматитом, фарингитом и аденитом (PFAPA или синдромом Маршала), или перитонзиллярным абсцессом в анамнезе.
• увеличенные миндалины, вызывающие обструкцию верхних дыхательных путей, тяжелую дисфагию, нарушения сна или сердечно-легочные осложнения,
• перитонзиллярный абсцесс,
• тонзиллит, приводящий к лихорадочным судорогам,
• миндалины, требующие биопсии, когда подозревается онкологический процесс.

Относительные показания к тонзиллэктоми:

Стойкий неприятный привкус или запах изо рта из-за хронического тонзиллита, который не поддается медикаментозной терапии (при наличии казеозного отделяемого, плохо поддающегося гигиене и снижающего качество жизни пациента)

Профилактика

• здоровый образ жизни,
• избегать контактов с больными людьми,
• регулярное и частое мытьё рук.